viernes, 11 de marzo de 2011

Criticas a las TCC

Por Esteban Fernandez

Nota aclaratoria: en base a un recorte donde se postulan unas supuestas 7 criticas a las terapias cognitivo conductuales, y sus posibles contra argumentaciones por parte de defensores de tal disciplina, intento aqui la ¨critica¨ a esas 7 supuestas criticas

1 - ¨Una de las críticas más fomentadas hacia la Terapia Cognitivo Conductual afirma que sus tratamientos son superficiales. La evaluación del pasado no garantiza la resolución de los problemas actuales y que, a la inversa, muchas dificultades presentes se resuelven sin necesidad de indagar el pasado. De todos modos, la revisión de hechos acaecidos tiempo atrás puede ser de utilidad en algunos casos, especialmente los crónicos o de larga duración. En pocas palabras, la TCC no desdeña a priori la importancia de episodios históricos, sino que ellos son examinados con un objetivo operativo puntual, a saber: la identificación de variables que permitan la modificación de la conducta que genera malestar en el paciente hoy.¨

De donde viene la critica de que los tratamientos son superficiales? ¿cual es la superficie? ¿cual es el fondo? ¿Que tiene que ver el arriba y el abajo con lo que dice despues ¨la evaluacion del pasado¨? Que significa la evaluacion del pasado? La tcc no desdeña la importancia del pasado, sino que son examinados (¿que es examinar?) con un objetivo puntual que es la modificacion de la conducta. El objetivo es apriori, eso no la hace superficial ni honda, sino que lo que el paciente pueda traer al consultorio esta sesgado por el objetivo previo de la psicoterapia. No se si este punto apuntaba a eso, ya que hizo una mezcla extraña entre pasado, el examen, y los objetivos puntuales de la psicoterapia. Mas alla de eso, me parece que el recorte es muy laxo, por decirlo de alguna manera. Empieza hablando de una de las criticas mas fomentadas (por quienes? desde donde?) sin aportar datos ni fundamentacion de donde vendria esa critica (si realmente existiera) ni a que se refiere. Muy confuso para mi.

2 - ¨Una de las críticas más difundidas hacia la Terapia Cognitivo-Conductual afirma que los síntomas retornarán una vez eliminados, vale decir, que habrá recaídas o sustitución de síntomas. Sin embargo, gran cantidad de estudios de seguimiento ha demostrado que la mayoría de las veces este fenómeno no se produce. Las investigaciones que reportan recaídas corresponden a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicológica ha mostrado una eficacia significativa, tal es el caso de la Esquizofrenia o el Trastorno Antisocial de la Personalidad. Por otra parte, los índices de eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual para algunos grupos de síndromes, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90 % de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a más de dos años. Estos datos se vuelven especialmente relevantes si se considera la alta incidencia de este tipo de patologías. No obstante, en los trastornos por dependencia a sustancias psicoactivas, los índices de eficacia bajan abruptamente, sólo la mitad de los pacientes tratados en comunidades terapéuticas que operan con los principios de la Terapia Cognitivo-Conductual se mantienen abstinentes por más de dos años. Y aunque desalentadoras, estas cifras son las más elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a la dependencia química se refiere

¿cuales son los estudios que muestran que el fenomeno de la sustitucion de sintomas no se produce? Sobre esta critica, no veo que haya ningun tipo de fundamentacion, sino una frase que dice ¨se dice que es asi, pero yo digo que es asá¨. Espero que alguien mas pueda aportasr informacion seria sobre esta cuestion. (ver entrada ¨sustitucion de sintomas?¨)

3-¨ Otra crítica es que la TCC es una intervención superficial porque sólo se dirige a atacar los síntomas o las conductas, mas no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan. La TCC no ignora las causas de los síntomas. Las causas a menudo determinan la elección de las estrategias terapéuticas a utilizar. Sin embargo, es en el contexto de investigación, más que en el clínico, donde se procura identificar dichas causas. La clínica constituye el ámbito de aplicación de los conocimientos que han surgido y se han validado a través de la investigación. La investigación provee de hipótesis y teorías explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales se articulan según cada caso individual a fin de escoger las estrategias terapéuticas más apropiadas. A través de las entrevistas, tanto la evaluación, primera fase de la terapia, como una anamnesis o historia clínica detallada, nos ayudan a comprender mejor la historia de aprendizaje y las causas que originaron y mantienen los problemas particulares que presenta el cliente.¨

Alguien criticaba a freud por construir hipotesis o ideas por fuera de la clinica. Pues bien, este punto afirma que en la TCC, los constructos son producidos experimentalmente o en la investigacion y se aplican en la clinica. Repito, no se si se trata de superficialidad o de profundidad, la critica etica es, en todo caso, que la terapia es apriori, ajustandose a las variables de cada paciente. Por ende, se tiene en cuenta la particularidad sobre la que se afirma la terapia,por sobre la singularidad del caso. Lo mismo que decia antes, es apriori el objetivo. Esa es la critica realmente. Cuando alguien critica que no se indaguen las causas del padecer, al menos desde el psa, no se refiere a otra cosa que la paritularidad actuando por sobre la singularidad. Es la naturaleza misma del metodo. Para los psicoterapuetas es la manera optima de hacer, para los analistas es una falta etica en el saber. Ya que el saber esta del lado del terapeuta. Creo que ahora esta mejor delimitada la critica.

4- ¨“La TCC, al igual que el Conductismo, es mecanicista; ellos sólo se ocupan de «conductas» y de relaciones de Estímulo - Respuesta entre fenómenos, mas no de la subjetividad o de los aspectos más profundos y complejos de cada individuo; por lo tanto proponen paquetes con soluciones homogéneas, cosificadoras y totalizadoras, desconociendo o ignorando las particularidades personales” No se ignoran las particularidades, los aspectos internos ni la subjetividad. Pero se cuestiona que los contenidos subjetivos tengan un estatuto especial, exclusivo o diferente de la conducta, ya sea ésta observable, verbal (lenguaje) o encubierta (pensamientos). El conductismo, en su vertiente operante, más que una psicología E-R, vendría a ser una R-E: Es la propia conducta la que genera las contingencias y los estímulos discriminativos activadores de respuestas (EDs). El sujeto se comporta y las consecuencias de sus acciones lo influyen recíproca e interactivamente. La dificultad del estudio científico de los fenómenos mentales “subyacentes” estriba en su inaccesibilidad a la observación, la medición y el registro. El lenguaje, la conducta verbal, su adquisición y funciones, dan cuenta de los fenómenos mentales internos. El conductismo trata los aspectos subjetivos como funciones del lenguaje o conducta verbal. La noción de “inconsciente” es innecesaria para el análisis funcional de los problemas a tratar. No obstante, un punto flaco de las “terapias conductistas” ha sido su descuido en el abordaje de los trastornos de la personalidad, situación que ya se revierte de un tiempo a esta parte

la nocion de inconciente es innecesaria para el conductismo o para las tcc? eso no me quedo claro. Cual es la critica en este punto? de que se trate a las TCC como mecanisistas? es imposible decir que las tcc no se ocupan de la particularidades ya que SI lo hacen. Los modelos terapeuticos se acomodan a las particularidades de cada cliente. Eso ya lo dije arriba. Este punto esta mal armado.

5- ¨“Las investigaciones que «demuestran» la supuesta eficacia de la TCC están sesgadas, ya que son efectuadas o son auspiciadas por grupos [de poder] interesados en favorecer la modalidad de terapia que más les conviene, o bien tienen direccionalidades políticas/económicas discriminatorias o explotadoras”Respuesta uno: las revisiones e investigaciones publicadas proceden de muchas partes del mundo. Prácticamente no hay región del mundo donde no se hayan realizado estudios de eficacia de terapias; hay centenares –elaborados por investigadores de muy diversas instituciones y varias nacionalidades–, desde los Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido y el resto de Europa, hasta la China comunista, Hong Kong, Japón y varios otros países del Asia. Los estudios de efectividad de las terapias psicológicas son aún escasos en África y varios países de América Latina; condición que se espera cambie en un futuro próximo.
Respuesta dos: Las Terapias con Apoyo Empírico (TAE) están basadas en Ensayos Clínicos Aleatorizados que comparan un grupo terapéutico con un grupo de control en condiciones de máximo rigor experimental.
(1) Los pacientes son asignados aleatoriamente a las condiciones de tratamiento y control.
(2) Se utilizan diseños de ciego donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente.
(3) Los controles son rigurosos: no sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento, sino que tanto pacientes como terapeutas reciben los ingredientes terapéuticos y placebos de forma creíble (doble ciego).
(4) Los objetivos son adecuadamente operacionalizados con indicadores.
(5) Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia; la fidelidad a la guía se mide utilizando sesiones de video.
(6) Los pacientes reciben un número fijo de sesiones.
(7) Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado, y los que tienen múltiples trastornos son típicamente descartados.
(8) Los pacientes son seguidos durante un período fijo después del tratamiento.¨

A lo que esta en negrita (“Las investigaciones que «demuestran» la supuesta eficacia de la TCC están sesgadas, ya que son efectuadas o son auspiciadas por grupos [de poder] interesados en favorecer la modalidad de terapia que más les conviene, o bien tienen direccionalidades políticas/económicas discriminatorias o explotadoras”) le digo esto: Esa critica no existe. Las TCC no vienen del infierno ni de bush, todo lo contrario, responden a ciertas exigencias culturales. Ahora, que responsabilidad tenemos en aquellos que, teniendo la posibilidad de denunciar las condiciones de patologia en la cultura que vivimos,nos adaptamos a esa cultura para venir a arreglar aquellos desperfectos que de ella se desprenden? No hay una malo maligna con malas intenciones (nada de eso). El que estudia TCC tiene las mejores intenciones de ayudar. Ahora, venir a adaptar a una persona a una cultura que lo ha enfermado, es lo mejor que podemos hacer? Por qué la unica via de mejoramiento es la de volver a adapatar al sufriente a la cultura que lo ha desplazado o a la que no soporta? Quien dijo que esta es la unica manera y que la unica posicion (o la mejor) sea esta?

6 - ¨“Los manuales en los cuales se basan muchos de los diagnósticos especificados por la TCC (DSM-IV, CIE-10) son herramientas que psiquiatrizan o psicopatologizan cualquier supuesto problema que se considere socialmente desadaptado o “anormal” desde una óptica estadística, volviéndolo luego un “trastorno” a ser objetivado, cuantificado y tratado. Se deshumaniza así cada caso particular al pretender parametrarlo y generalizarlo, etiquetándolo como “inadecuado”, lo cual involucra intereses de dominación socio-política y mercantil”Los diagnósticos cognitivo-conductuales pueden estar basados en algún sistema de clasificación vigente, como los manuales psiquiátricos; no obstante pueden implicar también otro sistema de nomenclatura fiable y válido para definir y describir aquellos problemas que son “alteraciones clínicamente significativas”, o sea, malestares que afectan persistentemente la vida de la persona en las áreas afectiva, social, laboral, académica o familiar. Por ejemplo, criterios de evaluación para categorizar “habilidades sociales” o “autoestima”. Es necesario algún método que agrupe los problemas o síndromes presentados en categorías, para permitir que los clínicos evalúen la probabilidad de extrapolación de las muestras estudiadas, en el contexto de investigación, a su propia práctica. Sin alguna categorización, la síntesis de la evidencia es sumamente difícil, si no imposible. Cualesquiera sean las deficiencias y limitaciones de los sistemas diagnósticos vigentes, los críticos aún tienen que sugerir alguna alternativa factible que sea mejor¨

Aca no hay nada que decir. La supuesta defensa de las TCC afirma lo que se postula en la critica. Yo me considero critico, propongo la descategorizacion del padecimiento. O al menos tengamos una categoria, la del padecer. Veamos a posteriori a que respondia o responde ese padecer. No hay una sola manera de hacer las cosas, ni de pensarlas.

7- ¨“Los enfoques científicos experimentalistas, reduccionistas o fisicalistas –cosificantes– no son los mejores métodos para el estudio de los problemas y avatares humanos; al respecto tienen más que aportar la filosofía, la sociología, la antropología, la lingüística y otras construcciones y disciplinas culturales.” La idoneidad de los métodos científicos para el estudio de los problemas humanos puede ser un tema discutible o de criterio particular, discrecional, sin embargo ... ¿Es ético que, conociéndose la eficacia de determinadas técnicas terapéuticas disponibles, un psicólogo las ignore o se niegue a su implementación por el hecho de adherir a un marco teórico diferente? ¿Es justificable el sufrimiento de las personas y el mantenimiento de sus problemas cuando las investigaciones señalan la utilidad de procedimientos específicos para contrarrestarlos? ¿Por qué negarse a utilizarlos? ¿No sería razonable al menos preguntarle al paciente si desea que tales procedimientos le sean aplicados? Normalmente, la persona que recurre a un profesional de la salud mental en busca de ayuda psicológica no se halla al tanto de la diversidad de enfoques existentes en el campo de la clínica; desea únicamente que el terapeuta la ayude a resolver los problemas que le ocasionan sufrimiento, de la manera más sencilla y rápida posible: una terapia eficaz. Lamentablemente, muchos psicólogos parecieran no darse cuenta de este hecho tan obvio y de puro sentido común: El pedido de efectividad no es escuchado. Si el psicólogo elige determinada técnica simplemente por preferencia o porque “cree” en una teoría particular, no tan sólo desestima la importancia de la investigación científica para aliviar el sufrimiento humano, sino que también atropella el derecho de la persona de conocer y elegir la manera en que desea ser tratada. Cuando un psicólogo se niega a conocer la eficacia clínica de determinados tratamientos, le impide a los pacientes acceder a los mismos: El tratamiento que recibe el paciente queda librado al gusto o mejor parecer del terapeuta. Se le está ocultando, a veces por desconocimiento, otras por decisión dogmática, la existencia de procedimientos potencialmente eficaces para el tratamiento de su malestar, basados en la Psicología científica.¨

Si hay alguien que plantea que la aplicacion de las psicoterapias no es la mejor manera de abordar los problemas del ser humano, no es una cuestion que deba ser discutida en otro momento, en otro lugar. ¿En donde se va a discutir sino? Por ejemplo, la consabida eficacia. Porque esa eficacia es considerada como la manera optima de tratar la prioblematica de la subjetividad? porque no se da lugar a la critica, por ejemplo, de ese termino? Creo que el que esta poniendo en cuestion estas cosas, no desconoce el problema del padecer humano, sino que se lo hace sobre todo por el padecer del ser humano. Que otra cosa motivaria a la discusion? Por que aquellos que se dicen cientificos (muchas veces, menospreciando a las ¨pseudociencias¨) son los mismos que limitan el campo de la critica, la discusion, y del pensamiento? El paciente que consulta, debe conocer los avatares de la disciplina que tiene adelante o mas bien, debiera abrirse a la posibilidad de su palabra mas que a la del terapueta? por que la eficacia es sinonimo de remision del sintoma? Dice el recorte que el pedido de efectividad no es escuchado. En que clinica es la que no importa el saber (y por lo tanto, saber icc) del cliente sino que lo que produce los efectos parten del saber del terapeuta? porque en la clinica de las TCC se escucha solo el pedido de eficacia y se desestima el saber del paciente (o del cliente, en terminos psicoterapeuticos)? que postura es la que selecciona que escuchar y que no del paciente?

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